CLASE DR BENITEZ UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA CATEDRA CARDIOLOGIA SEXTO AÑO GRUPO 1 Y 11

1. CARDIOLOGÍA
Cardiología UG

2. EIC clasificación
Según la clínica
1. Síndromes coronarios agudos
a) SCASEST
b) SCACEST
2. Síndromes coronarios crónicos
a) Angina estable
b) Isquemia silente
c) Síndrome X

3. Síndromes coronarios crónicos
ANGINA ESTABLE
La angina de pecho estable es la manifestación
clínica más común de la cardiopatía isquémica
crónica, cuyo pronóstico depende de multitud de
factores
Es la angina de esfuerzo en la que no ha habido
cambios clínicos en el último mes
Implica la no previsible aparición de complicaciones
de forma inminente o evolución desfavorable en un
futuro inmediato

4. Clasificación de la severidad de la angina según la Canadian
Cardiovascular Society (CCS)
Grado I La actividad física ordinaria, como andar o
subir escaleras, no produce angina. La angina es
consecuencia de ejercicios extenuantes, rápidos o
prolongados.
Grado II Limitación ligera de la actividad ordinaria. La
angina aparece en las siguientes circunstancias: andando
o subiendo escaleras de forma rápida, subiendo cuestas,
paseando o subiendo escaleras después de las comidas,
con frío o viento, bajo estrés emocional o sólo durante
las primeras horas del día. Bajo circunstancias normales
y a un paso normal, el paciente es capaz de andar por
llano más de dos manzanas y subir más de un piso de
escaleras.

5. Clasificación de la severidad de la angina según la Canadian
Cardiovascular Society (CCS)
Grado III Limitaciones manifiestas en la actividad física
ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o dos
manzanas o subir un piso de escaleras.
Grado IV El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin
angina, ningún tipo de actividad física. De forma
ocasional, puede aparecer angina en reposo.
En algunas referencias a la clase funcional se usa la
clasificación de la New York Heart Association (NYHA),
aunque ésta fue elaborada específicamente para la
insuficiencia cardíaca.

6. FISIOPATOLOGÍA

8. Angina estable___________fisiopatología
La reducción del flujo coronario
causado por la obstrucción coronaria
determinada por una placa de ateroma
que crece lentamente y
reduce de forma significativa el calibre del vaso,
Satisface las demandas en situación basal o con pocos
requerimientos
cuando se sobrepasa la demanda no satisface las necesidades
metabólicas
apareciendo isquemia miocárdica y como consecuencia alteración
en la función contráctil, cambios en el electrocardiograma y
angina como manifestación clínica

9. Angina estable
Está presente en cardiopatía isquémica aguda y crónica
El modo de presentación tiene correlación
fisiopatológica:
1. La reducción de flujo originada por lesiones
obstructivas ateroscleróticas estables se manifiesta
por síntomas estables,
2. El umbral de esfuerzo es más o menos fijo de
aparición de la angina (en relación con la pérdida de
regulación del tono motor coronario originado por la
disfunción del endotelio vascular),
3. Excepto situaciones puntuales en las que la
vasoconstricción local u otras circunstancias
produzcan un aumento episódico del consumo de
oxígeno miocárdico

10. Angina estable
1. A ésta estenosis fija se puede añadir,
obstrucción dinámica por vasoespasmo
coronario,  pequeñas variaciones en el
umbral anginoso e incluso en reposo .
2. Esto se da con + frecuencia en las
proximidades de placas ateroscleróticas, pero
también puede producirse sobre coronarias
normales (espasmo puro),
Por ello puede aparecer angina en pacientes
con lesiones coronarias moderadas, o incluso,
con arterias coronaria sin lesiones
angiográficamente evidentes.

11. Angina estable
Diferenciar la fisiopatología
SCA:
suceso fundamental  complicación de una placa aterosclerótica
con fisura-rotura de la placa y trombosis sobreañadida  interrupción
súbita y crítica del flujo coronario  isquemia muy intensa,
 necrosis del miocardio irrigado por el vaso afecto.
AE:
reducción de flujo originada por lesiones obstructivas ateroscleróticas
estables  síntomas estables  el umbral de esfuerzo es más o
menos fijo de aparición de la angina

12. Angina estable
Historia natural y pronóstico
La angina de pecho crónica no complicada tiene mejor pronóstico a corto plazo
que las demás formas de manifestación de la EIC.
La mortalidad anual de la angina de pecho  2-3%, con una incidencia de IM no
fatales del 2-3%
Otros estudios recientes que miden la mortalidad incluso para grupos de peor
pronóstico permiten inferir una mortalidad anual cercana y no > al 1%
Existen grupos con peor evolución
1. FE baja
2. IC
3. Gran territorio de miocardio en riesgo por lesión severa en el tronco
o en la DA proximal, o con lesiones significativas en los 3 vasos
principales
4. Si el umbral de esfuerzo con el que se desencadena es bajo.
5. Si se acompaña de síncope o de fracaso VI agudo

13. Angina estable
Historia natural y pronóstico
La angina de pecho puede ser la primera manifestación de la
cardiopatía isquémica, y esto ocurre con más frecuencia en la
mujer que en el varón (el 65 frente al 37%)
En el estudio PREVESE (prevención secundaria en España), el
36,3% de los varones y el 57% de las mujeres presentaron
angina en los 3 meses que precedieron a un IM
Frecuentemente, tras un IM la angina de pecho desaparece. En
el estudio PREVESE, el porcentaje de angina fue del 11,1%
tras el IM.

14. DIAGNÓSTICO

15. Angina estable
El diagnóstico de
angina es un
diagnostico clínico
y por tanto una
buena historia permitiéndonos en primer
clínica es lugar hacer diagnóstico
imprescindible diferencial con otras causas
de dolor torácico y una vez
alcanzado el diagnóstico de
angina, enmarcarlo en un
contexto de estabilidad o
inestabilidad

16. Angina estable
Enfoque diagnóstico del paciente con
dolor torácico  términos probabilísticos
Tipificar del dolor torácico en:
1. Dolor torácico típico
2. Dolor torácico atípico
3. Dolor no anginoso
Tres preguntas:
1. ¿El dolor es centrotorácico?
2. ¿Está desencadenado por el ejercicio o estrés emocional?
3. ¿Desaparece pronto con el reposo o la nitroglicerina
sublingual?

17. Angina estable
3 respuestas afirmativas, probabilidad muy alta de
que el dolor sea isquémico: (90%)  angina típica
2 respuestas afirmativas, dolor torácico atípico:
 Mayor incertidumbre diagnóstica
 Continuar evaluando (probabilidad de que
su origen sea isquémico es del 50%)
1 o ninguna respuesta afirmativa dolor con escasa
probabilidad de ser isquémico, (15%) no siendo
necesario recurrir a otras pruebas diagnósticas.
Esta aproximación debe completarse con factores
de riesgo

18. Angina estable……………cuadro típico
Varón (> 40 años) o mujer post-menopáusica, con uno o varios
factores de riesgo con datos de aterosclerosis difusa
Dicho paciente refiere que cada vez que realiza determinado nivel
de esfuerzo presenta molestia torácica opresiva (señalada con la
mano abierta o el puño cerrado), de localización retroesternal e
irradiada en ocasiones, a cuello, mandíbula, region interescapular o
brazos (cara interna de brazo izq. principalmente)
A veces, se acompaña de cortejo vegetativo y no es modificable
por cambios posturales ni movimientos respiratorios.
La molestia cede con el reposo o tras la 7 administración de
nitratos SL (en 3 o 4 min)
La duración del episodio es de varios minutos (raramente dura
menos de 1, ni suele exceder los 20)

19. Angina estable……………cuadro típico
 A veces la isquemia miocárdica no se manifiesta como
dolor (ancianos, diabéticos  déficit neurogénico en
la percepción del dolor), la clínica 
equivalentes anginosos:
1. Síncopes
2. Arritmias
3. Episodios cortos de disnea que ceden con
reposo o con nitratos SL.

20. Angina estable……………cuadro típico
Situaciones especiales:
 Angina de primoesfuerzo, dolor anginoso cuando comienza sus
actividades matutinas pero luego pasadas unas horas es capaz de
realizar actividades mucho más intensas sin sintomatología
alguna,
 Angina por decúbito en la que el episodio anginoso aparece al
adoptar dicha posición y que puede reflejar enfermedad coronaria
avanzada con disfunción de ventrículo izquierdo.
 Angina de localización atípica, muy variables, puede provocar
confusión y error diagnostico:
 EJ: dolor presente aisladamente en mandíbulas
(simulando dolor de origen dental) o en muñecas o en el
epigastrio o mesogastrio

21. Angina estable______pruebas complementarias
SANGRE: no aporta datos específicos, sirve para control de los
factores de riego (diabetes mellitus y dislipemias) y detectar factores
desencadenantes (anemia, hipertiroidismo, etc).
ENZIMAS: CKMB o troponinas en urgencias con un cuadro típico
de angina estable no esta indicada
ECG
 50% de los ptes con sospecha de AE  normal, sin signos de
isquemia
 Útil para ver ondas Q de necrosis antiguas  cardiopatía
coronaria de base.
 Crecimiento VI o BRI o BRD, que reflejan la existencia de otras
enfermedades.
  o  del ST, seudonormalización de las ondas T durante el
dolor = isquemia miocárdica.
 Alteraciones de la repolarización sin dolor torácico acompañante
no son diagnósticas de angina

22. Angina estable______pruebas complementarias
PRUEBA DE ESFUERZO O ERGOMETRÍA
Luego de la HC y el ECG, es el primer test complementario que debe
indicarse con un fin diagnóstico y/o pronóstico.
Para Dg:  sin medicación antianginosa para no alterar el resultado de la
misma, dado que una prueba negativa bajo medicación  falso negativo.
En el caso de los pacientes con hipertensión arterial y tratados con un
betabloqueador, es recomendable sustituir dicho fármaco por otro
Si durante el esfuerzo, o en la fase de recuperación (hasta el 10% de los
pacientes), de un infradesnivel del segmento ST mayor de 0,1 mV =
enfermedad coronaria.
La sensibilidad media es del 65%, con valores entre el 40% para enfermedad
de un vaso y el 90% para enfermedad de tres vasos, siendo la especificidad del
85%, el valor predictivo positivo alrededor del 80% y el valor predictivo
negativo alrededor del 30%

23. Angina estable_________________tratamiento
MEDIDAS GENERALES
Ante todo consciencia de su enfermedad e introducir los
cambios necesarios en sus hábitos de vida.
Suministrar una información detallada de la enfermedad
adecuada al nivel de comprensión del paciente.
Deben evaluarse los factores de riesgo, introduciendo los
cambios oportunos en aquellos que son modificables.
La rehabilitación cardíaca sistematiza todos los aspectos de
evaluación y terapéutica tras un evento coronario y se dirige
fundamentalmente a los aspectos no farmacológicos del
tratamiento de la cardiopatía isquémica

24. Angina estable_________________tratamiento
MEDIDAS GENERALES
Enfermedades intercurrentes.
Tratar HTA, DM u otras enfermedades (anemia, patología
tiroidea, etc.).
Tabaquismo. Supone el factor de riesgo reversible más
importante en la mayoría de los pacientes. Existen abundantes
evidencias en estudios observacionales, no sólo de su importancia
como factor de riesgo, sino de que su abandono reduce el riesgo
cardiovascular
Consumo de alcohol. Debe ser limitado, aunque una ingesta
moderada (1-2 vasos de vino al día), no ha demostrado ser
perjudicial

25. Angina estable_________________tratamiento
MEDIDAS GENERALES
Moderar ingesta de café, té, cola no se encuentran
contraindicadas, pero se recomienda, ya que elevan
transitoriamente la demanda miocárdica de oxígeno.
Dieta. Es recomendable una dieta rica en vegetales, legumbres,
pescado, fruta, pollo y cereales (con independencia de la indicada
en dislipemias), así como el uso de aceites vegetales no saturados,
en especial el de oliva. Deben evitarse comidas copiosas y
restringir el consumo de sal de forma moderada.
Reducción del sobrepeso, que disminuirá el consumo de
oxígeno miocárdico, mejorando la clase funcional

26. Angina estable_________________tratamiento
MEDIDAS GENERALES
Actividad física. El ejercicio físico mantenido de forma regular
mejora la tolerancia al esfuerzo y tiene efectos beneficiosos sobre
el peso, perfil lipídico, presión arterial y tolerancia a la glucosa
Es preciso tener en cuenta la condición física previa y la
severidad de los síntomas; el test de esfuerzo servirá de guía para
marcar el nivel de actividad. Se recomiendan ejercicios
dinámicos, preferentemente al aire libre, en ambiente favorable y
con incrementos muy progresivos del esfuerzo (caminar, nadar,
bicicleta, etc.), evitando los de tipo isométrico y aquellos que
requieren niveles elevados de esfuerzo, así como su realización en
el período posprandial

27. Angina estable_________________tratamiento
MEDIDAS GENERALES
Actividad laboral. Como recomendación general, el paciente puede
seguir desarrollando su actividad laboral habitual, aunque debe evitar
aquellos esfuerzos físicos que puedan originar angina o situaciones de
estrés excesivo.
Aunque la relación del estrés con la enfermedad coronaria es
controvertida, distintos factores psicológicos pueden ser determinantes
en la aparición de angina.
Actividad sexual. La mayoría de los pacientes con angina de pecho
estable pueden mantener una vida sexual satisfactoria. Ocasionalmente
puede desencadenarse angina, resultando eficaz la utilización previa de
nitroglicerina sublingual; no obstante, es importante adoptar las
medidas terapéuticas adecuadas

28. Gracias